Moderatore: dr. Cristina Milocco
Relatore per il Sì: dr. Chiara Trevisiol
Relatore per il No: dr. Sergio Facchini

Nota: il lettore può interagire inviando domande e commenti per posta elettronica che saranno recapitati al moderatore del seminario. invia domande-commenti.
Le domande e risposte verranno pubblicate on line in pagine collegate al seminario per mezzo du una "puntina":       

Per enuresi notturna si intende una minzione completa che avviene durante il sonno, oltre l'età in cui il controllo vescicale viene raggiunto (convenzionalmente il 5° anno per la femmina e il 6° anno per il maschio).
Sebbene il problema possa risolversi spontaneamente, senza alcun intervento terapeutico (si risolve spontaneamente circa il 15% dei casi per anno), non esistono elementi clinico-anamnestici che permettano di prevedere se e quando avverrà la "risoluzione spontanea".

Ipotesi patogenetiche.

Il tipo di aggregazione familiare del fenomeno suggerisce la presenza di fattori favorenti multigenici (il rischio quindi per un figlio di diventare enuretico sarebbe pari al 77% se entrambi i genitori sono stati enuretici, del 44% se solo uno dei genitori è stato enuretico, solo del 15% se nessuno dei due genitori è stato enuretico).

• Immaturità del controllo vescicale.

La minzione necessita di una stretta coordinazione tra detrusore vescicale, muscolatura liscia del collo vescicale (sfintere interno) e muscolo striato (sfintere esterno). Il raggiungimento del controllo completo di questo apparato è un "processo maturativo" che avviene per tappe. Nel corso di questo processo si verifica un conflitto tra la percezione dello stimolo minzionale e l'incompleta capacità di controllo dell'apparato vescico-uretrale. Questo conflitto è alla base del fenomeno dell'enuresi notturna.

• Deficit di ormone antidiuretico.

Un'altra ipotesi eziopatologica che ha riscosso molto successo è il riscontro nei soggetti enuretici di un deficit di ADH. Norgard per primo ha dimostrato che in una quota di soggetti con enuresi notturna primaria, viene persa la pulsatilità del ritmo circadiano dell'ADH, evidenziando un appiattimento del fisiologico picco notturno. In tal modo, viene a mancare la fisiologica concentrazione notturna di urina.

• Dismorfismi della colonna.

Infine bisogna considerare la possibilità che l'enuresi notturna sia secondaria a dismorfismi della colonna vertebrale (in particolare la schisi vertebrale a livello dei processi spinosi di S1 o in minor misura di L5 e di S2). In questi casi si associa costantemente una vera e propria incontinenza urinaria diurna.              

Vi è un generale consenso nel sostenere l'opportunità di un trattamento di tutti i casi di enuresi notturna, dato che non è possibile identificare i soggetti che andranno incontro a risoluzione spontanea.

Un fattore determinante per iniziare un trattamento è la motivazione del bambino e della sua famiglia, ovvero il peso che assume l'enuresi notturna nella vita familiare e sociale del bambino enuretico. Infatti è stato dimostrato che con il passare del tempo, si riduce la tolleranza dei familiari nei confronti dell'evento enuretico ed è stato calcolato che circa il 20-30% dei genitori (più facilmente quei genitori che non sono stati enuretici) punisce il figlio enuretico.

Poiché spesso l'immaturità vescicale si associa a stipsi e più raramente ad encopresi, in questi casi i due problemi dovranno essere affrontati contemporaneamente.

Per il trattamento dell'enuresi notturna vengono proposti due diversi approcci, l'uno farmacologico, per lo più basato sulla somministrazione di ormone antidiuretico, nell'ipotesi di una sua deficitaria produzione endogena, l'altro comportamentale, basato su tecniche di rieducazione vescico-sfinteriale.

I criteri di riferimento per la valutazione della terapia, sono stati stabiliti in uno studio di Butler del 1991.

Le ragioni del sì:
trattamento con ormone antidiuretico (DDAVP).

Razionale.

La desmopressina è l'omologo sintetico della vasopressina, dotato di una più potente azione antidiuretica ma privo dell'effetto pressorio dell'ormone naturale.
Il razionale dell'uso di questo farmaco si ritrova in uno studio di Norgaard (J. Urol. 1985), che ha evidenziato nei pazienti enuretici una produzione di urine maggiore della capacità vescicale, e l'assenza delle fisiologiche variazioni del livello plasmatico di ADH. Somministrando l'ormone antidiuretico mancante ai soggetti con enuresi notturna primaria, si avrebbe una diminuita produzione di urine e quindi la risoluzione dell'evento enuretico.

In realtà, l'aumentata produzione di urina non sembra dovuta solo ad un deficit di DDAVP ma altri fattori sembrano essere in gioco: in un recente studio (Urology, 1998), Sener ha evidenziato il possibile ruolo delle prostaglandine nella patogenesi dell'enuresi. I soggetti enuretici hanno infatti una concentrazione di PGE2 elevata rispetto al normale, che diminuisce, parallelamente ad un miglioramento della sintomatologia, durante il trattamento con desmopressina ( ed anche durante il trattamento con indometacina).

In un altro lavoro (Ped. Nephrol. 2000), Natochin ha dimostrato che nei soggetti enuretici vi è una diminuzione del riassorbimento di acqua e soluti che correla con la produzione di PGE2. La vasopressina è in grado controbilanciare questa perdita.. L'aumento di PGE2 a livello della mucosa vescicale inoltre facilita il fenomeno enuretico notturno con diversi meccanismi: aumento del tono del detrusore; effetto contrattile sulla muscolatura vescicale; inibizione della produzione di ADH.

Evidenze.

In una revisione di 18 studi randomizzati e controllati sul trattamento con DDAVP (Moffatt Ped. 1993) l'efficacia varia dal 10% al 91%, e non viene riportato alcun caso di iperidratazione; tra gli effetti minori vengono segnalati solo rari casi di irritazione nasale ed epistassi.

Trattamento a lungo termine con DDAVP.

Motivi che giustificano la terapia con DDAVP.

Il trattamento farmacologico, e ci si riferisce in pratica al trattamento con DDAVP, sembra giustificato in quanto:
- è efficace sia a breve che, seppur in minor misura a lungo termine;
- è utilizzabile anche in famiglie con scarsa compliance, dove il trattamento comportamentale è più difficilmente proponibile;
- è utilizzabile "al bisogno" in situazioni particolari (gite, campeggio..) anche in soggetti enuretici che seguono un trattamento comportamentale
- in casi particolari l'efficacia sembra essere potenziata dall'associazione con l'ossibutinina, un anticolinergico che esercita un'azione miorilassante sulla vescica.

Le ragioni del no:
l'alternativa comportamentale.

Inefficacia del DDAVP nel lungo termine.
La lettura della metanalisi di Moffatt evidenzia che la terapia con desmopressina risulta efficace nel ridurre le notti bagnate, ma solo il 25% dei pazienti enuretici rimane totalmente asciutto. Risulta inoltre che le ricadute sono piuttosto elevate e pari all'80-90%. Sebbene il farmaco possa risultare utile in situazioni selezionate in cui si vuole ottenere un risultato a breve termine (per esempio nel caso di notti fuori casa o per la bassa compliance familiare), il suo ruolo a medio e lungo termine risulta insoddisfacente.

La terapia comportamentale.
La terapia comportamentale dell'enuresi notturna, che pone attenzione sul processo maturativo della funzione minzionale e vescicale, sembra dare risultati migliori, soprattutto a lungo termine.
La terapia comportamentale comprende due approcci: gli allarmi acustici notturni e il training minzionale.
L'allarme notturno mira a stabilire un riflesso condizionato: inizialmente permette un risveglio autonomo alla comparsa delle prime gocce di urina e successivamente, una soppressione delle contrazioni del detrusore che precedono l'atto minzionale, favorendo in tal modo una forma di processo maturativo del controllo corticale della minzione. In pratica, l'effetto è quello di alleggerire il sonno, rendendo più vigili i centri corticali ai segnali vescicali.

• In un lavoro eseguito da Vandersteen (J. Urol. 1999) il trattamento farmacologico è stato paragonato all'approccio comportamentale, su una popolazione adulta di età media pari a 20 anni. L'efficacia della desmopressina (66% durante il trattamento) tende a scomparire con la riduzione del dosaggio mentre un trattamento comportamentale, effettuato in questi soggetti per la durata di 6 mesi dopo il fallimento della terapia farmacologica (non responders e ricaduti) risulta ancora efficace nei tre quarti dei casi.
• Un altro studio che confronta diversi tipi di trattamento è stato eseguito da Monda (J. Urol. 1995) su una popolazione di 261 pazienti, suddivisi in 4 gruppi (desmopressina, imipramina, allarme notturno, controllo). Sebbene durante il trattamento l'efficacia della desmopressina e dell'allarme notturno fossero comparabili, a 6 mesi dalla sospensione dei trattamenti sono rimasti asciutti: il 10% dei soggetti nel gruppo DDAVP: 56% nel gruppo "allarme notturno"; 16% dei gruppi imipramina e dei controlli.

La terapia comportamentale si avvale anche di altre tecniche basate sulla ricompensa e finalizzate a correggere le abitudini minzionali errate correlate alla patogenesi dell'enuresi notturna (posticipazione minzionale, urgenza, incontinenza da urgenza, uso del torchio addominale durante la minzione). Le tecniche più descritte in letteratura si avvalgono del cosiddetto "training minzionale" ma non c'è un consenso sull'approccio migliore per ottenere questi risultati (trattenere per aumentare la capacità vescicale o favorire l'atto minzionale evitando la posticipazione?). Il primo atteggiamento fa attualmente parte della maggior parte delle linee-guida (ad esempio della National Enuresis Society) mentre il secondo approccio è quello proposto dal nostro Istituto.

• Un trial controllato (Kahan Medicine 1998) ha dimostrato che la percentuale di ricadute a 16 settimane dalla sospensione della terapia è minore nel gruppo trattato con terapia coimportamentale (50%) rispetto non solo al gruppo trattato con la sola desmopressina (90%) ma addirittura al gruppo trattato con desmopressina e terapia comportamentale (82%).
• In un recente studio di Kruse (Scand. J. Urol. Nephrol. 1999) si è valutato l'effetto della correzione delle abitudini minzionali diurne sull'enuresi notturna in 22 bambini enuretici di difficile trattamento (fallimento di precedenti trattamenti). L'intervento è consistito nella spiegazione del meccanismo della minzione, nell'insegnamento a non posporre la minzione, a svuotare completamente la vescica e ad aumentare il numero delle minzioni giornaliere. Dei 22 bambini, a distanza di 1 anno dall'intervento, ben 12 erano asciutti. Altri 3 soggetti, che non avevano risposto al solo trattamento correttivo, hanno risposto all'associazione con l'allarme notturno.
• Anche Zerqueni ha elaborato un training di correzione/abilitazione dei difetti minzionali, ma in più ha definito quella che viene chiamata sindrome di immaturità vescicale (SIV). In particolare, in uno studio retrospettivo Zerqueni ha preso in considerazione una sua casistica di 111 pazienti (età media: 10,4 anni): di questi, ben il 40% aveva già provato altri tipi di trattamento, senza successo. Al momento della prima visita, il 60% dei bambini bagnava il letto 7 notti/ 7; il 25% si bagnava 4-6 notti/ 7 ed il restante 15% , < 3 notti/ 7. L'enuresi polisintomatica è stata riscontrata nella quasi totalità dei casi (109/111) e i sintomi rilevati erano: 81% urge incontinence; 95% urgenza; 91% posticipazione minzionale; 68% altri difetti minzionali (uso del torchio addominale, minzione interrotta...). Tutti i 111 pazienti sono stati sottoposti al training di correzione/abilitazione costitiuto da un'istruzione teorica e pratica comprendente norme comportamentali: non differire la minzione e facilitare (non opposizione) l'atto minzionale; a queste norme si associava l'allenamento del pavimento pelvico comprendente esercizi di attivazione e rilasciamento. Più della metà dei soggetti (66%) ha risposto a questo trattamento dopo un tempo medio di trattamento di 70 giorni e i risultati si sono mantenuti a distanza nella metà del campione iniziale. Il miglioramento dei sintomi diurni (in particolare, la incontinenza da urgenza, l'urgenza e gli altri difetti minzionali) ha di regola preceduto la risposta sull'enuresi notturna.

I principali limiti dell'approccio comportamentale stanno nella necessità di una forte compliance del bambino e della famiglia, e di molto tempo disponibile per eseguire le sedute da parte dell'operatore.

L'enuresi notturna è una condizione piuttosto frequente tra la popolazione pediatrica.
Nonostante esista la possibilità di una sua risoluzione spontanea, non si ritiene ragionevole rimandare il trattamento oltre l'età in cui dovrebbe essere raggiunto il controllo vescicale.

• un criterio fondamentale per intraprendere una terapia, ed ottenere l'indispensabile buona compliance, è la richiesta da parte della famiglia e del bambino in prima persona;
• dall'analisi dei dati raccolti, l'approccio comportamentale sembra dare più garanzie di successo dopo sospensione del trattamento e a lungo termine; in particolare, il training minzionale elaborato separatamente da Zerqueni e da Kruse appare l' intervento di prima scelta;
• la terapia comportamentale richiede però una certa disponibilità di tempo ed una specifica esperienza da parte dell'operatore;
• in casi selezionati e per periodi limitati, può essere ragionevole associare alla terapia comportamentale, quella farmacologia con la desmopressina, soprattutto laddove si vogliano ottenere risultati in tempi brevi